mnmt.ru mnmt.ru
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Лечение витилиго у детей

Сначала немного статистики...

Витилиго – это нарушение пигментации, возникающее в результате разрушения меланоцитов в коже (1), которое поражает 0.1-2% населения мира, независимо от пола и расы (2). У половины пациентов заболевание начинается в детстве (1).

Чаще всего начало заболевания приходится на возраст от 4 до 8 лет. Наиболее распространенный тип витилиго у детей – это вульгарное витилиго (vitiligo vulgaris) (38.1%), за ним следуют очаговое витилиго (focal vitiligo) (34.6%), сегментарное витилиго (segmental vitiligo) (19.4%), акрофасциальное витилиго (acrofacial vitiligo) (7.6%) и универсальное витилиго (universal vitiligo) (0.4%).

У 7.6% пациентов имеется сопутствующее аутоиммунное заболевание: галоневус (halo nevi) (7.2%) и круговая алопеция (alopecia areata) (0.4%) (3). У детей с несегментарным витилиго часто встречается дисфункция щитовидной железы. В таких случаях следует контролировать аутоантитела щитовидной железы, когда присутствуют симптомы, связанные с заболеванием щитовидной железы (4).

У 11.1% имеется семейный анамнез (генетическая предрасположенность), а у 0.6% более одного члена семьи имеют данное заболевание (3). Более того, было продемонстрировано, что более раннее начало заболевания у детей связано с положительным семейным анамнезом (5).

Рациональный подход к лечению витилиго нуждается в тщательном дифференциальном диагнозе гипомеланоза, который при рождении/младенчестве и в детстве включает ахроматический невус (achromic nevus), «пегую кожу» (piebaldism) и такие редкие заболевания, как синдром Прадера-Вилли (Prader-Willy syndrome), окулокутанный альбинизм (oculocutaneous albinism) и поствоспалительные заболевания (диффузный нейродермит (atopic dermatitis), контактный дерматит (contact dermatitis), линейный лихен (lichen striatus), склерозирующий лихен (lichen sclerosus), хронический лихеноидный питириаз (chronic lichenoid pityriasis), постинфекционная гипопигментация) (2).

Лечение витилиго у детей

Существующие способы лечения витилиго у детей – это физические, лекарственные и хирургические (6).

Таблица. 1 Существующие способы лечения витилиго

   Физические Узкополосное УФВ облучение
Микрофототерапия узкополосным УФ-облучением в диапазоне В
Эксимерный лазер с узкополосным УФ-облучением в диапазоне В
и монохроматическое эксимерное облучение
Ванна PUVA
  Лекарственные  Кортикостероиды
Другие местные способы лечения
  Хирургические  

Узкополосное УФВ облучение

Узкополосное УФВ облучение (NB-UVB) (311  2 nm) приводит к репигментации повреждений витилиго посредством двух различных механизмов:
1) иммуносупрессия, чтобы остановить разрушение меланоцитов;
2) восстановление пигментации посредством увеличения количества меланоцитов. УФВ облучение может вызывать активность Т-регуляторных (супрессивных) клеток.

Увеличение количества меланоцитов может происходить вследствие УФ-опосредованного увеличения факторов роста меланоцитов, таких как bFGF и эндотелин (7).
УФ активирует стволовые клетки меланоцитов, присутствующие в волосяных фолликулах и межфолликулярном эпидермисе.  

Узкополосное УФВ облучение (NB-UVB) более эффективно по сравнению с местным применением УФА, поскольку репигментация происходит быстрее, а контраст между нормальной и депигментированной кожей меньше (8). Более того, узкополосное УФВ облучение (NB-UVB) связано с меньшей эритемой (покраснением), отсутствием фототоксичного эффекта, эпидермального утолщения и/или эпидермальной атрофии после длительного облучения по сравнению с УФА. Эффективность узкополосного УФВ облучения (NB-UVB) сопоставима с PUVA (псорален плюс УФА) с такими же преимуществами, как исключение побочных эффектов псоралена и снижение суммарной дозы радиации (облучения).

Существуют много различных терапевтических протоколов, в которых начальная доза облучения варьирует от 0.075 J/см2 до 0.025 J/см2 и увеличивается на 20% после каждого сеанса терапии до тех пор, пока не будет достигнута легкая эритема. Сеансы повторяют 2-3 раза в неделю максимально в течение от 6 месяцев до 1 года.

Узкополосное УФВ облучение (NB-UVB) рекомендуется при генерализованном витилиго. Более того, узкополосное УФВ облучение (NB-UVB) безопасно для лечения детей и беременных женщин. Эффективность и безопасность узкополосного УФВ облучения (NB-UVB) при лечении детей были недавно продемонстрированы в опросе 51 ребенка с генерализованным витилиго, которых лечили дважды в неделю в течение 1 года максимально. Лечение привело к общей репигментации более 75% поверхности у 53% пациентов и стабилизации заболевания у 80%. Более высокая степень пигментации была связана с улучшением качества жизни. Побочные реакции были ограничены и временны (9-12).

Микрофототерапия узкополосным УФ-облучением в диапазоне В

Микрофототерапия, BIOSKIN, была разработана, чтобы избежать длительных побочных эффектов УФ облучения. Микрофототерапия основана на фотооблучении, ограниченном четко определенными областями, что позволяет избежать побочных эффектов, связанных с диффузной фототерапией (как узкополосное УФВ облучение (NB-UVB), так и УФА). Таких как фотостарение, эритема, ожоги, телеангиэктазия, чрезмерное потемнение (загорание) непораженных участков кожи, риск новообразований. Микрофототерапия также позволяет избежать увеличения цветового контраста между нормальной и поврежденной кожей. Более того, с помощью микрофототерапии мы можем назначать различные дозы УФВ облучения для разных частей тела (6, 13).

Технологию BIOSKIN в настоящее время применяют только в Италии. Это усовершенствованный аппарат, его эффективность была описана Menchini и др. в 2003 году (14). Аппарат использует узкополосное УФВ облучение (NB-UVB) (Philips TL-10) с максимальной длиной волны 311 nm, избирательно направляемой на белые участки через излучатель из оптического волокна. Начальная доза облучения на 20% меньше, чем минимальная доза эритемы, которая оценивается посредством воздействия на пораженную и непораженную кожу повышающимися дозами УФВ (80, 160, 240, 320, 400 mW/см2) по меньшей мере, за 3 дня до начала лечения. Во время лечебных сеансов каждый участок равномерно облучается. На чувствительных участках применяется 80% от минимальной дозы эритемы. Доза облучения увеличивается на 20% на каждом сеансе. Когда происходит эритема, доза снижается на 20% только на участке эритемы. Сеансы повторяются каждый день в течение от 21 до 30 дней до тех пор, пока не будет достигнута репигментация, на что может потребоваться от 2 месяцев до 2 лет (6, 13, 15).
Частичная репигментация часто наблюдается, по меньшей мере, уже после 3 – 6 сеансов (63% случаев) в виде фолликулярной репигментации, начиная уже после 2-х месяцев лечения.

В 2003 году Menchini и др. провели исследование 734 пациентов, которые подвергались облучению по данному протоколу каждые две недели в течение 12 месяцев. Через год у 69.8% пациентов, которые подвергались лечению, наблюдалась нормальная пигментация на более 75% поверхности, у 21.1% пациентов наблюдалось от 50% до 75% репигментации, и только у 9.4% пациентов было отмечено менее 50% репигментации при отсутствии статистического различия между сегментарным и несегментарным витилиго (14). Микрофототерапия показана пациентам, страдающим от сегментарного витилиго (распространенный тип заболевания у детей) и билатерального симметричного витилиго, у которых общее количество пораженной поверхности тела не превышает 20%. 

Единственный заявленный побочный эффект – это легкая временная эритема участков, подвергнутых лечению. Микрофототерапия не назначается пациентам с актинической чувствительностью, а также пациентам, которые получают лечение местными или системными фотосенсибилизирующими препаратами.

Эксимерный лазер с узкополосным УФ-облучением в диапазоне В и монохроматическое эксимерное облучение

После достоверных результатов, полученных после использования BIOSKIN, были представлены другие инновационные (все еще экспериментальные) способы лечения витилиго: такие как эксимерный лазер с узкополосным УФ-облучением в диапазоне В (XeCl) и монохроматическое эксимерное 308 nm облучение (MEL). Эти способы схожи с классическим узкополосным лечением, но являются более избирательными при лечении повреждений витилиго, а также имеют меньшие побочные эффекты, как и BIOSKIN (2).

XeCl генерирует лазерное когерентное излучение монохроматических лучей, очень похожих на «классическое» узкополосное облучение, тогда как аппарат MEL может генерировать и избирательно передавать 308 nm УФВ облучение максимально (16).

Недавно эффективность эксимерного лазера XeCl была подтверждена документально на примере пациентов с витилиго, которые проходили лечение в течение 15 – 57 месяцев (17). По-видимому, ффективность связана с продолжительностью лечения и более короткой средней продолжительностью течения заболевания (18). Во всем остальном эксимерный лазер с узкополосным УФ-облучением в диапазоне В (XeCl)  требует дальнейшего долгосрочного изучения (19).

Монохроматическое эксимерное облучение обладает схожими свойствами и дает похожие результаты  (20). Монохроматическое эксимерное облучение 308 nm MEL является безопасным и быстродействующим способом лечения для пациентов со стабильным витилиго и типами кожи 3-6 (21).

Эти два способа дали хорошие результаты в отношение репигментации, как по отдельности, так и в сочетании с другими агентами (например, местнодействующими стероидами или мазью такролимус), однако необходимы дополнительные клинические испытания (13, 16), чтобы исследовать их  долговременные побочные эффекты (22). Эти два способа особенно показаны детям при локализованном и сегментарном витилиго.

Ванна PUVA

PUVA (Псорален плюс УФА) терапия не рекомендуется детям из-за проблем, связанных с потенциальными долгосрочными побочными эффектами. PUVA имеет потенциальный кумулятивный риск актинического повреждения, катаракт и рака кожи, что особенно важно учитывать при лечении детей. Кумулятивная доза облучения при PUVA терапии выше и, следовательно, в большей степени влияет на появление новообразований, чем NB-UVB. Тем не менее, PUVA терапия используется с некоторыми мерами предосторожности для лечения некоторых воспалительных дерматозов, включая витилиго, причем до настоящего времени без сообщений о каких-либо значительных побочных реакциях. Дети в состоянии неотвечаемости являются кандидатами для PUVA терапии (23-24).

С другой стороны, ванна PUVA, характеризуемая растворением псоралена в воде, или местным нанесением псоралена (в виде крема или мази) плюс УФА облучение, может обеспечить большую безопасность, особенно у детей, поскольку требуется меньшее воздействие УФА облучения, а системная абсорбция псоралена минимальна (25). Такая форма лечения снижает общую поверхность, подвергающуюся лечению, и позволяет избежать возможной офтальмологической токсичности системной PUVA терапии.

Лечение кортикостероидами

Стероиды, применяемые местно, большинством дерматологов до сих пор считаются терапией первого ряда при витилиго. Преимущества данного способа лечения заключаются в низкой стоимости, легкости применения и возможности использования дома.

В отличие от фототерапии, кортикостероиды, применяемые местно, считаются способом лечения для детей всех возрастов при многих (но не всех) кожных повреждениях. Применяемые местно, сильные кортикостероиды особенно подходят для лечения ограниченных участков и наиболее эффективны при повреждениях на лице (исключая веки), локтях и коленях; проксимальные конечности и туловище также довольно хорошо реагируют, тогда как дистальные конечности отвечают плохо (16, 26).

По-видимому, наиболее эффективными кортикостероидами, применяемыми местно, является класс препаратов с высокой активностью, такие как II класс (бетаметазона валерат (валерианат) 0.1-0.2%) и I класс (клобетазол пропионат 0.05%), наносимые один или два раза в день в течение 2 – 4 месяцев. Этот протокол обеспечивает дискретные результаты в 30-84% случаев. Местные стероиды следует применять в течение ограниченного времени и только при локализованном витилиго (менее 10% всей поверхности тела). При лечении лица, особенно век, и складок, предпочтительнее использовать слабые V и VI классы. Если после 3 месяцев не наблюдается признаков улучшения, лечение следует прекратить, чтобы избежать хорошо известных побочных эффектов (27).

Вводимые внутрь, или системные кортикостероиды, не рекомендуются при лечении витилиго.

Лечение другими лекарственными препаратами местно

Эпидермис пациентов с активным витилиго характеризуется значимым уменьшением ферментативных и неферментативных антиоксидантов, которое вызывает аномальный оксидативный (окислительный) стресс, приводящий к сниженным уровням коэнзима 6-тетрагидробиоптерина (6-BH4) и, следовательно, к замедленному меланогенезу (2, 28). По этой причине в последние годы для лечения витилиго предлагается применение кремов, содержащих псевдокаталазу, отдельно или в сочетании с узкополосным УФ-облучением в диапазоне В (NB-UVB). Было описано, что они могут останавливать витилиго и способствовать репигментации примерно у 60% пациентов, прошедших лечение (29). Псевдокаталаза выступает в качестве заменителя при сниженных уровнях каталазы, разрушая избыточное количество перекиси водорода и восстанавливая ферментативную активность. Лечение витилиго псевдокаталазой не является общепринятым по всему миру (29-30).

Недавно узкополосную NB-UVB фототерапию стали сочетать с принимаемым перорально антиоксидантным пулом (фондом), содержащим альфа-липоевую кислоту, витамины С и Е, полиненасыщенные свободные жирные кислоты или Polypodium leucotomos, антиоксидантный (антиокислительный) и иммунномодуляторный (иммунномоделирующий) растительный экстракт, который приводит к объективному улучшению репигментации (31-32).

О таких же положительных результатах сообщают при использовании местнодействующих иммуносупрессивных ингибиторов кальциневрина (calcineurine), таких как такролимус и пимекролимус. Применение мази такролимус 0.1% дало положительные результаты, особенно при нанесении на участки, подверженные воздействию солнца, такие как лицо и шея (33). Предполагалось, что сочетание такролимуса и эксимерного лазера с узкополосным УФ-облучением в диапазоне В (XeCl) увеличивает скорость репигментации, но при подобном сочетании возникает  возможность возникновения непредвиденных ожогов (34). Следует с осторожностью и ограничено по времени использовать такролимус в сочетании с УФВ облучением, поскольку велика частота ожогов, особенно в детстве.

Применение мази такролимуса особенно показано и является эффективным альтернативным способом лечения витилиго у детей, особенно при поражениях головы и шеи (35). Мазь такролимус 0.03% следует наносить местно дважды в день в течение 12 недель (36). Крем пимекролимус оказывает схожее действие при лечении пораженных витилиго участков.

Еще одним инновационным местнодействующим способом лечения витилиго является нанесение простагландина Е (PGE2). В недавнем исследовании описаны 24 пациента, имеющие менее 5% пораженной витилиго поверхности кожи, которых лечили с помощью геля, содержащего 166.6 g/g PGE2, нанося его на поврежденные участки один раз в день в течение 6 месяцев. 15 пациентов сообщили о выраженной (50-75%) до полной репигментации, у 6 пациентов наблюдалось улучшение от 25% до 50%, еще у 6 пациентов улучшение было минимальным или совсем отсутствовало.
Единственным наблюдаемым побочным эффектом было слабое раздражение после воздействия солнца (37). Для объяснения полученной репигментации были предложены разные механизмы, хотя ни один не является полностью достоверным.

Сообщают о недостаточном усвоении кальция пораженными витилиго кератиноцитами и меланоцитами, что связано с высокими уровнями тиоредоксина, которые могут тормозить меланогенез посредством супрессирующих механизмов (понижающей регуляции) активности тирозиназы (2, 38). Также сообщалось об экспрессии 1,25-дигидро-витамин Д3 рецептора в меланоцитах человека (39). Эти рецепторы должны стимулироваться синтетическими производными витамина Д, такими как кальципотриол (calcipotriol), который, возможно, регулирует уровни кальция.
Кальципотриол следует использовать как эффективный альтернативный способ лечения, - особенно при витилиго у детей, при котором не рекомендуется использование сильных местнодействующих стероидов и PUVA терапии из-за опасности осложнений (40). Однако те же исследования подтвердили, что местнодействующий кальципотриол не является эффективным при повреждениях витилиго (41). Местнодействующий кальципотриол должен дополнять PUVA терапию при лечении витилиго, но эффективность этих двух способов лечения не всегда описывается во всех исследованиях (42-43). Более того, применение (использование) PUVA терапии у детей не рекомендуется из-за риска фотостарения, канцерогенеза и т.д. 

Хирургическое лечение

Аутологическая пересадка кожи является возможным способом репигментации только для пациентов со стабильным витилиго, которое невосприимчиво или частично отвечает на медикаментозное лечение. Заболевание обязательно должно быть стабильным, те же авторы предполагают, что хирургическое лечение витилиго можно применять только после того, как оно стабильно не менее 2 лет (6, 13, 44). При активном витилиго возникает опасность отторжения пересаженного участка, рецидива депигментации и возникновения синдрома Кебнера («koebnerization») на донорском участке. Хирургическое лечение рассматривается для пациентов с витилиго, имеющих участки поражения более 2 – 3 см, которые содержат депигментированные волосы, или если речь идет об определенных участках, таких как губы или пальцы на руках, которые с меньшей вероятностью реагируют (отвечают) на медикаментозное лечение. Хирургическое лечение можно рекомендовать подросткам и взрослым пациентам, которые четко мотивированы, и нельзя рекомендовать пациентам, имеющим склонность к образованию келоидов (45-46).

Аутологическую пересадку кожи можно разделить на три основные группы:
1) пересадка нормальной кожи (эпидермис с или без дермы), содержащей меланоциты;
2) пересадка некультивированной эпидермальной взвеси (суспензии) или взвеси волосяных фолликул, содержащих меланоциты;
3) пересадка культивированных меланоцитов с или без кератиноцитов в виде взвеси или пластины (листа) (2, 47-48).

Культивированный эпидермис, содержащий меланоциты, с или без кератиноцитов и культивированные меланоциты с или без взвеси кератиноцитов можно наносить на заранее отшлифованные участки кожи реципиента. Этот способ чрезвычайно эффективен, репигментация составляет более 75% поверхности у более 50% пациентов, даже при обработке более 30% поверхности тела. Более того, при использовании данного способа достаточно маленького участка донорской кожи, чтобы покрыть большие ахроматические участки (до 500 раз больше, чем донорский участок). Однако культивирование клеток более дорогая процедура, для проведения которой необходима специальная лаборатория, а время культивирования может составлять от 5 до 7 недель (6).

Эпидермальная культура, полученная из нормально пигментированных участков, оптимально распределяется на ахроматических участках реципиента с витилиго, которые заранее подверглись лазерной абляции. При использовании данного способа сообщают о хорошей и длительной репигментации (49).

Различные хирургические способы могут сочетаться с другими методами репигментации (такими как микрофототерапия BIOSKIN), чтобы получить еще более значимые результаты. Побочные эффекты хирургического лечения витилиго включают феномен Кебнера (Koebner phenomenon) на донорском участке, келоиды, гиперпигментацию, возникновение узловатых уплотнений, образование шрамов и возникновение инфекций.

Лечение депигментации

У пациентов с обширными участками депигментации или обезображивающими повреждениями, которые не отвечают (не реагируют) на репигментационное лечение, следует рассмотреть возможность депигментации оставшихся пигментированных участков кожи. Пациентов следует проинформировать, что терапевтически вызванная депигментация является постоянной и что они будут постоянно иметь повышенный риск возникновения солнечных ожогов, преждевременного фотостарения и кожных новообразований. Более того, более молодым пациентам следует сообщить, что после депигментационной терапии любое другое репигментационное лечение будет абсолютно неэффективно. Данный способ не показан детям.

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США (FDA) одобрило использование монобензилового эфира гидрохинона (MBEH) для депигментации пациентов с витилиго с поражением более 50% поверхности тела. Депигментацию также можно осуществлять с помощью:
1) 4-метоскифенола (гваякола);
2) рубинового лазера с модулируемой добротностью;
3) криотерапии (6, 50-51).

Резюме

Витилиго можно лечить, применяя различные новые и экспериментальные способы лечения, такие как микрофототерапия узкополосным УФ-облучением в диапазоне В, эксимерный лазер с узкополосным УФ-облучением в диапазоне В и монохроматическое эксимерное облучение.

Все способы могут использоваться для безопасного лечения детей, поскольку они позволяют добиться значительного снижения общей дозы облучения. Другие физические способы лечения включают узкополосное УФВ (NB-UVB), которое рекомендуется при генерализованном витилиго, тогда как другие способы показаны пациентам с сегментарным и билатеральным симметричным витилиго с повреждением кожи менее 20%. Лекарственная терапия включает кортикостероиды, применяемые местно, и другие препараты (такие как антиоксиданты, такролимус и пимекролимус, простагландин Е, производное витамина Д). Хирургические способы применяются для лечения подростков и взрослых пациентов со стабильным витилиго.  

В основе статьи лежат данные Отделения педиатрии, Детской больницы Anna Meyer.
* Отделение кожных болезней. Университет Флоренции – Флоренция – Италия
 

СПРАВКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Что такое карнозин?
Еще один антиоксидант натурального происхождения – для молодости, здоровья и красоты. Появились новые перспективы в лечении кожных заболеваний (витилиго, дерматит, псориаз, экзема, крапивница и др.), внешних повреждений кожи и для антивозрастного косметологического ухода. Далее >>>

Почему карнозин называют «cуперантиоксидантом»?
По своим свойствам превосходит ранее известные антиоксиданты. Укрепляет собственную антиоксидантную систему организма, а это – реальный путь к долголетию! Далее >>>

Почему кожа нуждается в мощных антиоксидантах?
Весомая поддержка в профилактике возрастных патологий и замедления процессов старения, защиты кожи от агрессивных факторов среды и ее оздоровления (при неинфекционных заболеваниях, после укусов насекомых.и т.д.). Далее >>>

Как карнозин предупреждает фотостарение и возрастные изменения?
Дополнительная антиоксидантная защита для профилактики фотостарения кожи, при наличии фототравматических, фототоксических, фотоаллергических реакций кожи. Далее >>>

Как правильно защищать кожу от ультрафиолета?
В дополнение к средствам с УФ-защитой – препараты на основе суперантиоксиданта карнозина (ВИЛОМ). Далее >>>

«Тайная жизнь» нашей кожи
Полезные сведения о том, как устроена наша кожа, как меняется с возрастом, как реагирует на раздражающие факторы. Далее >>>

Как правильно применять крем «ДЕРЛОМ»?
Новинка в дерматологии! Ускоряет заживление кожи, укрепляет ее барьерные функции, делает кожу более чистой и здоровой при неинфекционных заболеваниях кожи (в том числе при дерматитах, аллергических реакциях, экземе, потертостях, после укусов насекомых). Далее >>>

Как правильно применять крем «ВИЛОМ»?
Новинка дерматологии! Делает кожу устойчивой к воздействию вредного ультрафиолета в солярии и во время пляжного отдыха. Защищает и восстанавливает депигментированные участки кожи с витилиго. Далее >>>